為何要吃新藥：泌乳激素篇

對精神分裂症病人的治療，「吃新藥」是個爭論不休的問題。因為，新藥比舊藥可以貴上好幾十倍！比如我最近常用的 Zyprexa ，一顆大約 170 ，一天兩顆就要 350 。如果開舊藥，一天 10 元就夠了。前一陣子，台灣的康復之友協會曾抗議健保局不允許第一線使用新藥的規定。後來，健保局調降新藥的支付標準後，也就允許醫師第一線使用新藥。

不過，倘若精神病患全面使用還在專利期的新藥，可是一筆很大的開銷。美國大部分病人服用新藥，歐洲大部分病人卻只能服用舊藥，理由不難理解，歐洲的公醫制度付不起新藥的價錢。台灣某些私立醫院猛開新藥，藥商也會從中讓醫院回收高額的藥價差，病人因此吃到新藥，但也間接使得總額支付制度下的點值更為縮水。其中是非，設計對成本效益的主觀判斷，很難說得清楚。

若不談高昂的價格，精神科新藥確實比舊藥少許多副作用（但也多了一些副作用）。在此要談的是「泌乳激素」(prolactin)的問題。泌乳激素顧名思義就是會刺激乳汁分泌的賀爾蒙，泌乳激素增加，會 feedback 造成性賀爾蒙如雌激素(estrogen)、雄激素(testosterone)減少，從而對病人造成全身性的影響。泌乳激素增高的副作用慢，不明顯，容易忍受，較少受到重視，但後遺症不容忽視。傳統抗精神病藥物幾乎都會引起泌乳激增增高，新藥裡面至少金菩薩(Zyprexa)、思樂康(Seroquel)、可治律(Clozapine)對泌乳激素的副作用並不明顯。

要瞭解泌乳激素，要先瞭解精神分裂症的多巴胺(dopamine)假說。當科學家發現抗精神病藥物時，對其藥理作用並不清楚，但後來發現這些藥物都有阻抗多巴胺受器的功能，因而認為精神分裂症跟多巴胺有關，如果能阻斷多巴胺受器，就能降低精神症狀的嚴重度。但很不巧的是，多巴胺會抑制泌乳激素。抑制多巴胺，就會造成泌乳激素增加。生物的內分泌有錯綜複雜的交互作用，使得要發展出沒有副作用的腦神經藥物幾乎不可能。

依目前文獻所知，泌乳激素增加，會造成以下身體副作用：

一、骨質疏鬆(osteoporosis)：我們都知道停經後的女性，會造成骨質流失，所以要補充鈣質。泌乳激素增加的病人，同樣會抑制性賀爾蒙，所以也會有骨質疏鬆的副作用。而男性因此造成骨折的機率又比女病人高。老年人因為骨質疏鬆骨折，會帶來嚴重的後遺症。

二、影響免疫系統：許多血球細胞，如B 細胞、T 細胞，都有泌乳激素受器。但到底會受到什麼影響，目前仍不清楚。

三、雌激素對心血管系統有保護作用，因此停經前的女性比同年齡男性更不容易發生心臟疾患。同理可推，泌乳激素高的病人，會失去雌激素的保護作用。

四、泌乳激素是乳癌的 risk factor ，某些研究也認為精神分裂症病人的乳癌盛行率會增加。

五、泌乳激素有時會引起乳汁分泌，病人胸口兩圈黏黏濕濕的圓點，相當令人困擾。

六、無月經或月經週期紊亂：泌乳激素會抑制雌激素，所以也會影響月經週期。大約有三分之一女病人服用傳統抗精神病藥物後沒有月經。當然同時也就會造成無法懷孕。在男性也會造成精蟲的活力、製造能力受損。

七、性功能障礙：泌乳激素增高，會影響性慾、亢奮能力跟高潮，甚至導致勃起不能、性無能。

八、情緒問題：因為泌乳激素增加造成的無月經，易導致憂鬱、敵意、焦慮。

結論：泌乳激素的副作用實在很惱人！但前述少有泌乳激素副作用的三種藥，思樂康跟金菩薩很貴，可治律較便宜但副作用相當多。開發中國家恐怕買不起高貴藥，台灣有點錢，但如果全面換用新藥，也是沈重的財務負擔。爭取權益很容易，怎麼平衡病人權益與醫療預算，卻是很傷腦筋的事情了。

【 更專業一點 】

人類大腦的多巴胺受器，主要分佈在

mesolimbic pathway

mesocortical pathway

nigrostriatal pathway

tuberoinfundibular pathway

抗精神病藥物作用在 1. 跟 2. 時，可減少精神症狀。但如果作用在 3. ，會造成「錐體外路徑症候群」，影響神經肌肉運動功能。作用在 4. ，會造成泌乳激素增加。

泌乳激素是由腦下垂體前葉 (anterior pituitary gland) 分泌，每天約分泌 13~14 波，在熟睡後血液濃度增加，清醒後漸減，進食後會增加，遇到壓力時也會增加。當然，刺激乳頭、哺乳時也會增加。檢驗泌乳激素，通常會在清醒後兩小時，未進食情況下抽血。如果男性大於 20 ng/ml，女性大於 25 ng/ml 視為異常。

血清素 (serotonin) 也會增加泌乳激素的分泌，所以抗憂鬱劑也會有泌乳激素的副作用，同樣也會有性無能的副作用。雌激素、鴉片、substance P 等內分泌會促進泌乳激素分泌。GABA、acetylcholine 則會抑制。

泌乳激素會抑制下視丘 (hypothalamus) 分泌 GnRH (gonadotropin-releasing hormone)，抑制腦下垂體分泌 FSH 跟 LH 兩種性賀爾蒙，還會干擾類固醇 (steroid) 的回饋作用。

以上資料，多出自於 Psychoneuroendocrinology 28 (2003) 53-67