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The least restrictive alternative 的三種觀點

在精神醫學領域裡,LRA字面上的意義,是指「在盡可能的情況下,病人有權力選擇對其人身自由限制最小的治療模式」。也就是說,如果病人能夠而且願意離開醫院,就應該提供他醫院以外的治療模式。LRA 的概念,已經成為去機構化運動與病人人權運動的基礎。歐美國家的律師、法官、決策者與醫師運用LRA的概念來處理嚴重慢性精神病患的社會、法律與臨床問題──諸如他們應在哪裡、接受什麼形式、哪些人的治療,由誰付費等等。

不過,LRA並沒有廣為接受的定義,而且不同的定義間可能會有很大的差異。LRA至少有三種重要的觀點:

1) 法律的觀點

法律的觀點定義「限制」為「能夠客觀觀察到的物理性限制」,例如鎖起來的門、保護室,不包括疾病帶來的限制,或一些隱藏的限制,如社區裡的敵意。這觀點源自於六○年代的民權運動對弱勢團體的關注。支持這觀點的人認為,自由和隱私的人權,大於治療、財務或政治上的需求。

2) 政治經濟的觀點

在討論LRA時,臨床上的需要與人權議題,一向被認為比政治財務上的現實問題還重要。但,政治與財務問題仍不容忽視。

早期的研究者認為,讓慢性精神病患回到社區接受治療,比長期住院便宜許多,又有益於病人的人權。但更廣泛的研究卻顯示,社區精神復健的成本,不會比長期住院的成本低。去機構化會造成其他社福部門的支出增加,警察與監獄的預算也得增加。

在政治上,大型機構容易成為巨大的責任,常需面臨侵害人權的法律控訴,或法院要求投入更多預算的壓力。對美國的州政府而言,讓責任由LRA來分擔,可避免許多民權運動者的批評。

推動LRA時,往往意涵著「社區願意接受這些精神病患」。但現實並非如此,許多研究證實社區對於即將來臨的LRA會有強烈的抗拒。社區會擔心房地產價值因此降低,形成壓力對抗LRA的設置。

3) 臨床的觀點

LRA的臨床觀點,又可分為兩種不同的解釋。第一種解釋,通常出自醫院以外的醫師,認為「住院治療」,尤其是封閉的病房,就等同於「限制」。他們認為住院會使病人的社會功能退化。1978年時,美國總統的心理衛生委員會,也認為LRA是一種基本人權。

第二種解釋則來自曾待過精神科醫院的醫師。他們認為,醫院裡的外在限制,是為了能夠成功治療多數病人。他們認為,真正的選擇並不是很簡化地在更多或更少的限制中作決定。這些慢性嚴重精神病患,除了在醫院的環境外,在其他地方常會受到忽略。在沒有適當社區精神復健資源、以及社區反彈越來越強烈的情況下,這些精神病患反而容易流落貧民區,成為犯罪或剝削的受害者。雖然他們得到外在的自由,但反而失去了專業工作人員的照顧與所安排的活動。許多病人選擇回到醫院,因為醫院代表著安全,以及,在某些時候,反而是更少的限制。

第二種解釋強調疾病帶來的內在限制。Rachlin便認為,沒有心理健康的自由是沒有意義的。生病、無助、被隔離的自由,不能稱為自由。美國最高法院在O’Connor v. Donaldson的判例中便說:如果某些人「沒有得到幫助來避免自由的危險」,比起被強制住院,前者是更不安全的狀況。嚴重、慢性化的精神分裂症患者,整合、組織、理解與理性的能力受到嚴重損害,常會失控或活在恐懼之中,這些精神病理帶來的限制,更甚於封閉的病房。醫院物理上的限制,可讓治療更為有效。在社區裡,病患無法應付獨立生活的要求時,常會感到恥辱與能力不足。在醫院裡,對生活的要求降低,病患可重拾生活的自尊。

摘譯自 The Least Restrictive Alternative: Hidden Meanings and Agendas
Community Mental Health Journal Vol 18(1) Spring 1982

December 22, 2004 in 12.2003 精神病患長期收容 | Permalink

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