最小限制選擇

今天讀到一個重要的名詞：the least restrictive alternative ，姑且翻譯成「最小限制選擇」。意思是說，當我們必須限制一個精神病人自由時，專業人員必須選擇對病人人權限制最小，又有療效的服務模式。

最小限制選擇的觀念起自於 1960 年代的美國，一開始是用在不良少年的教育模式，1966 年時，著名的 Lake vs Cameron 案件，把最小限制選擇的觀念，正式引進了精神醫學。Lake 是一位老年失智症病人，人時地不清，會到處亂跑，但她拒絕被送進知名（惡名昭彰？）的聖伊麗沙白醫院。雖然 Lake 的確需要人照顧，但她是否需要因此喪失行動自由、接受精神科醫師的主動治療，還有疑問。因此，Bazelon 法官判定，對病人人權的限制，不應超過病人所應該接受的保護。針對每位病人，都應該有各式各樣的服務模式，供專業人士選擇對病人最有利的方案。

1970 年代，一群懷抱理想的人權律師，以及受到影響的衛生行政決策者，認為應該讓病人回到醫院，全面停止州立精神療養院，加速了「去機構化」的推行。美國經歷極為徹底的去機構化，但反而造成精神病患流落街頭、被捕入獄，社區缺乏足夠精神醫療資源的窘境。州政府樂得擺脫經州立療養院的預算包袱，將負擔轉嫁給聯邦政府跟地方政府。

「去機構化」的概念被窄化成為「關掉州立醫院」，其實慢性精神病患很難脫離機構與專業人員照護，嚴格來說我們追求的是「去醫院化」，讓病人盡量從醫院轉到限制較少的養護機構。去機構化的理想，也應該和「最小限制選擇」的概念結合，國家應提供各式各樣不同的精神醫療服務，讓病人隨著病情變化，都能找到適當的居住場所。

以最小限制選擇的概念來看，台灣的慢性精神醫療服務太過單調。大部分病人只能選擇長期依賴慢性病床，成本較高，對病人不見得有利。其他如護理之家、旅舍、中途之家、集體公寓等選擇少之又少。如玉里兩家醫院較具開放性的收容機構，又只有特殊身份的病人能居住，且過度集中偏遠地區，對病患與家屬並不方便。只是，以目前政府財政困難的趨勢，不曉得什麼時候才有希望看到台灣出現如香港般的多重選擇。

（本文資料部分來自 The least restrictive alternative in the postinstitutionalization era, Hospital and Community Psychiatry, Oct 1993, Vol44, No10）