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社區裡的新精神病院

在精神醫學界或社會福利的領域裡,「去機構化」是朗朗上口的口號,我曾看過有文獻描寫美國的「第二次去機構化」,想要不斷減少州立醫院的病床數。也曾聽過台灣學者演講,鼓吹要解散所有的機構。但美國的「去機構化運動」,真有這麼完美無缺嗎?有位學者 Lamb 先生,便不斷發表論文,對去機構化吐槽。

先認識一下美國精神病院的去機構化運動進展:1955 年時,美國每 10 萬人口,有 339 個精神病床,等於台灣 2200 萬人口有 7 萬張州立精神病院病床,這的確是很高的比例,是目前台灣病床數的四倍以上。在 1994 年時,已經劇降到每 10 萬人口 29 張床。有些進展更快的州,如加州,除掉司法精神鑑定用的床外,每 10 萬人口只剩下 7 張床。

這種驚人的成就,自然成為精神醫學運動的一大勝利指標。但嚴重精神病人真的已經「回到社區」嗎?隨著藥物的進展,的確有許多病人可以回到開放的居住環境,自己居住或跟家人居住,但必然有一部份病人,必須居住在高度結構化、全天監護、封閉的治療環境,如封閉的護理之家。這是談論去機構化運動時常被忽略的一點:去機構化讓美國政府從州立精神病院的龐大花費中解脫,讓經費可以轉移給其他社會福利部門,同時把這部分的「商機」由公部門轉給私部門。

在 90 年代,加州州立精神病院長期收容的病人,一天成本是 350 美金,真是高得可怕!不曉得這些美國人怎麼花錢。而社區裡的 IMDs (institute for mental disease),一天成本是 79 美金。雖然還是一筆讓台灣人難以想像的數字,但我們不難理解,「去機構化」背後有其經濟誘因。

Lamb 在一篇發表於 1997 年的論文,針對一間 95 床的 IMD 進行研究。這間 IMD 距離洛杉磯 25 英里,像這樣的機構,整個加州有 40 間。這裡病人的平均住院日為 10 個月。

這間 IMD 有緊密的服藥監視, 3/5 的病人的藥物必須磨粉或用液態藥物,這表示這些病人無病識感,無法配合服藥。雖然不是醫院,但這裡的工作人員/病人比仍然高得可怕。這機構有 45 位全職護士(美國人財力真是可怕!),兼差的精神科醫師則有 3 位,但每位醫師一星期只會到機構2.5~3 小時(在這種機構裡,醫師的作用不大,台灣目前以醫師為中心的作法,反而會造成無謂的成本浪費)。另外還有 14 位擁有碩士學位、有精神科經歷的方案人員,每星期要負責 27 小時的活動,活動內容包括團體治療、社交訓練、娛樂治療、生活訓練(看來類似台灣的社工師、職能師)。最後,還有 3 位成人教育的老師,薪資由學區地方政府支付,他們有 50~75% 的時間花在這裡。

哇,真是可怕到了極點,就算是台大醫院精神科的日間留院,好像也沒這麼強。

在 1996 年 1 月到 6 月,精神可佩的Lamb 先生,志願擔任這間 IMD 的精神科醫師,從病歷中蒐集資料,同時跟工作人員討論個案情形。

Lamb 發現,這些病人有 76% 過去曾有暴力史,70% 有藥物濫用史,96% 曾對藥物、治療不配合。有 93% 在住院治療後仍有精神症狀,44% 在這住院時曾對其他人暴力相向。有 4 個人曾縱火,有 4% 不斷打 911 電話。因為病人的暴力行為,平均每個月造成 2 位工作人員跟 4 位病人值得注意的身體傷害。

Lamb 認為,這些病人大多數仍然有一些「難處理」的問題,但因為州立醫院病床數不多,只好被送來 IMD 。Lamb 也觀察到,在這機構裡,隨處可見病人「極端怪異」的行為,即使有許多治療計畫,病人看來仍十分「慢性化」。而工作人員也很明顯會受到病人暴力行為的影響。牆上多個洞、昂貴的設備被打壞,在這裡是很常見的事情。雖然每年有兩次暴力防止訓練,但病人的暴力行為仍然影響到工作氣氛,機構的應對方式則是盡量聘請身體強壯的男性工作人員。

明顯的,有些病人並不適合居住在社區裡的機構。但州政府預算的緊縮,讓州政府有很強的誘因關掉州立精神病院,把包袱丟給「郡」(county)政府,而這種手段,也能符合一些理想主義者對「去機構化」的想像。

針對這些問題,Lamb 認為,我們應該視病人的需求,決定要提供他們怎樣的服務,而不是以自己的意識型態,或財政上的限制,來決定有多少人能受到什麼樣的服務。

台灣目前的狀況則是:之前省政府的「小康計畫」遇缺不補,衛生署的公務養護床則名額固定,且現在必須符合相當嚴苛的低收入戶認定才能申請。一些生活水準比貧窮線稍高的家屬,只好申請縣市政府提供的「合約床」,等於中央政府把成本轉移給更窮困的地方政府。這裡面有許多問題存在,但誰會重視呢?國家財政困難,精神病人看來很難分到更多資源了。

(請參考 The new state mental hospitals in the community,出自 Psychiatric Service, Oct 1997 Vol 48 No 10)


December 22, 2004 in 12.2003 精神病患長期收容 | Permalink

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